LA MALADIE DE PARKINSON 

La maladie de Parkinson est une affection invalidante frappant 270 000 personnes. 27 000 nouveaux cas par an. En Europe, la prévalence est de 1,6% parmi les personnes âgées de plus de 65 ans. 1 personne sur 500 développe cette maladie (OMS). Elle est actuellement incurable.

Les traitements actuels peuvent améliorer les symptômes mais ne ralentissent pas l’évolution de la maladie (AtremoPlus et Dopanergil).

Le but de ce texte est de proposer une solution thérapeutique simple, efficace et d'une totale innocuité.

La maladie de Parkinson a un noyau symptomatique fait d'une triade : hypertonie, tremblement et akinésie.

Il convient d'abord d'en définir le mécanisme.

1° L'HYPERTONIE

Le tonus musculaire est régulé par un servo-mécanisme.

Celui-ci est constitué, anatomiquement, par le nigrum ( locus niger ) et le striatum.

Fonctionnellement, ce couple réalise une boucle par laquelle le striatum régularise ses besoins en dopamine. Pour ce faire, il émet des fibres cholinergiques vers le nigrum qui, en retour, lui envoie des fibres dopaminergiques. La boucle a donc pour rôle de moduler en la freinant l'activité du striatum.

Le striatum freine lui-même le PALLADIUM qui, pour sa part, freine le tonus musculaire.

Finalement, au terme de cette cascade de freins successifs, la régulation du tonus musculaire dépend du nigrum dont l'intégrité assure l'équilibre homéostasique de l'ensemble du système.

Cette intégrité est altérée dans le Parkinson. Quand le nigrum a son potentiel cytofonctionnel réduit à 20-30 % de la normalité, les possibilités de correction de l'équilibre nigro-strié sont irréversiblement débordées et l'hypertonie s'installe. Le striatum, libéré de son frein dopaminergique,présente alors une suractivité qui bloque l'activité freinatrice du pallidum sur le tonus musculaire : l'hypertonie parkinsonienne s'installe.

2° LE TREMBLEMENT

Rappel anatomique

Les muscles squelettiques sont constitués de deux sortes de fibres :

-   les fibres cloniques.  Ce sont des fibres rapides qui initient la contraction volontaire en anaérobiose (absence d’oxygène). Elles sont riches en sarcostyle, ont une innervation myélinisée et interviennent selon un mode discontinu.

-   les fibres toniques.  Ce sont des fibres lentes qui achèvent la contraction en aérobiose. Elles sont riches en sarcoplasme, ont une innervation amyélinique et interviennent selon un mode continu. Ce sont ces fibres toniques qui sont en charge du tonus musculaire.

Ces deux types de fibres se groupent en unités motrices de même nature.

Tous les muscles striés ont cette dualité de constitution; seule diffère la proportion relative des fibres selon les muscles.

Rappel physiologique

Chaque fibre musculaire obéit à la " loi du tout ou rien "; c'est ainsi qu'elle se contracte ou ne se contracte pas et l'intensité de contraction du muscle est fonction du nombre de fibres mobilisées pour cette contraction.

o   Contraction passive

Au repos, seules quelques fibres lentes assurent le tonus en se contractant par roulement. Elles se relaient selon un rythme de 5 à 20/seconde.

S'il était synchrone, ce rythme se traduirait par un tétanos imparfait; mais, se chevauchant d'une manière asynchrone, ces décharges motrices ont pour résultante une contraction tonique continue.

Contraction active

La contraction active, volontaire, mobilise les deux types de fibres, d'abord les rapides qui initient la contraction puis les lentes qui l'achèvent.

La superposition contractile des unités motrices mises en jeu aboutit à un tétanos complet de rythme 50 à 60/seconde.

Parkinson

L'hypertonie parkinsonienne active sans discontinuité toutes les fibres toniques disponibles.

Cette suractivation accroit la fraction de fibres qui sont en période latente ( période d'inexcitabilité post-contractile de durée de 3 à 5 fois plus longue que celle de la contraction ) ; ce qui réduit par 3 à 5 le nombre de fibres activables.

Sans conséquence sur les gros muscles qui, comme ceux des membres, disposent de 1.000 à 1.500 unités motrices dont quelques douzaines seulement chevauchent leur action, cette réduction a un tout autre effet sur les petits muscles qui, comme les muscles extrinsèques de l'œil, n'ont que 13 unités motrices.

Un tétanos imparfait ne peut plus être maintenu quand le rythme descend aussi bas que 4 à 6/seconde. Le roulement des contractions fibrillaires individuelles est alors insuffisant et la contraction devient discontinue.

Au début du Parkinson cette discontinuité se traduit par une sensation de vibration interne sans traduction objective. Le tremblement devient progressivement perceptible sous l'influence du muscle antagoniste qui, lui aussi, présente le même rythme très lent avec discontinuité contractile.

La superposition de ces deux rythmes oscillatoires lents a une composante qui répond au phénomène classique de résonance: la résultante de l'interférence est nulle quand ces deux rythmes lents sont en phase mais elle est de grande amplitude quand leurs effets s'additionnent. Cette succession de" ventres" et de" nœuds" au rythme de 4 à 6/seconde caractérise le tremblement parkinsonien. Ce mécanisme de résonance rend compte et éclaire l'expérience consistant à appliquer des vibrations sur le tendon du muscle : l'amplitude du tremblement s'accroit. Il en éclaire aussi les particularités cliniques :

Repos

Le tremblement parkinsonien disparait lors du mouvement volontaire car, au cours de la contraction active, les fibres cloniques viennent superposer leur rythme tétanique ( 50/sec) au rythme lent et le phénomène de résonance disparait immédiatement.

Sommeil

Le tremblement disparait au cours du sommeil car, lorsque les fibres toniques n'ont plus à assurer les maintiens posturaux et que les fibres cloniques sont inactives, le nombre de fibres en période latente réfractaire est à son minimum et cet accroissement de disponibilité normalise le rythme.

Exclusivité

Le tremblement parkinsonien est l'exclusivité des petits muscles. C'est paradoxal parce que les gros muscles des membres et les muscles posturaux rachidiens sont les plus riches en fibres toniques et a priori les plus concernés par l'hypertonie parkinsonienne. En réalité, les petits muscles ont comparativement une double pauvreté, numérique et proportionnelle, en fibres toniques, ce qui les accule plus rapidement au rythme trémulant: tremblement du menton, de la mâchoire, de la langue, flexion-extension du pied, chevrotement des muscles laryngés, saccades oculaires.

Tension

Tout facteur - peur, concentration mentale, choc émotif - qui accroit le tonus d'attitude accélère le roulement des fibres toniques et augmente de ce fait l'indisponibilité fibrillaire due aux périodes post-contractiles. Il en résulte une révélation ou une majoration du tremblement.

Fatigue

Même mécanisme et mêmes effets en ce qui concerne la fatigue car la contraction musculaire est initiée par les fibres cloniques mais achevée par les fibres toniques. La fatigue musculaire ayant pour effet, en raison de l'accroissement des périodes réfractaires, de réduire la fraction excitable de fibres toniques a pour conséquence clinique de révéler ou d'accentuer le tremblement parkinsonien.

3° L'AKINESIE

C'est le symptôme le plus invalidant de la triade parkinsonienne.

Il s'exprime dans un premier temps par une bradykinésie comportant une raréfaction gestuelle, une lenteur des mouvements, une perte des mouvements automatiques et des épisodes de kinésie " paradoxale ".

Cette bradykinésie évolue ensuite vers la démarche " festinante ", à petits pas, et une attitude figée de type fœtal du malade pour atteindre au maximum une impotence motrice complète.

 Au cours du Parkinson, la tension musculaire est isométrique, c'est à dire sans raccourcissement du muscle. Or, " les contractions isométriques sont assez longuement soutenues si leur force est en dessous de 20% de la force maximale; lorsqu'elle dépasse cette limite, l'épuisement survient sans tarder parce que la gène circulatoire due à la contraction place le muscle en anoxie" (Herman).

Dans le muscle parkinsonien, le nombre de fibres toniques en état de latence post-contractile étant 3 à 5 fois supérieur à celui du muscle normal, cette limite est vite atteinte. En dehors de l'état de sommeil ou de relâchement complet, l'épuisement musculaire y est donc toujours rapide car le muscle est constamment au seuil de !'anoxie et cette anoxie interdit l'élimination de l'acide lactique qui s'effectue en aérobiose.

De ce fait, le muscle réduit d'une manière réflexe son activité clonique génératrice d'acide lactique dans le but de récupérer l'équilibre homéostasique de son chimisme.

Il en résulte une avarice des mouvements; cette rareté gestuelle est physiologiquement analogue à celle de l'alpiniste atteint de l'hypoxie du" mal des cimes".

La contraction d'un muscle s'accompagne de l'inhibition de son muscle antagoniste ( loi de Sherrington). Dans le Parkinson, en supplément de son propre effort contractile, le muscle agoniste doit vaincre le maintien de la contraction tonique de son antagoniste.

Il en résulte un retard dans la mise en route qui s'exprime par une lenteur de l'activité gestuelle.

Une des conséquences de cette lenteur est de supprimer les mouvements dont la coordination doit être immédiate, comme le balancement des bras au cours de la marche. Un minime décalage dans le synchronisme aurait pour conséquence la rupture d'un équilibre déjà difficilement maintenu en raison de la lenteur des mouvements.

La perte des mouvements automatiques participe à maintenir une motricité cohérente.

Réduisant son activité motrice à l'indispensable, le Parkinsonien reste capable d'épisodes dits de kinésie "paradoxale" qui libèrent un court instant cette motricité sous l'influence d'une émotion forte comme la panique ou de de la nécessité comme l'incendie.

Paradoxale cliniquement, la libération temporaire d'une kinésie motrice est physiologiquement normale puisque les fibres rapides exercent leur déclenchement clonique en anaérobiose; l'hypoxie parkinsonienne n'empêche donc pas des décharges motrices éphémères qui n'impliquent que la disponibilité d'un reliquat de phosphagène, de même que le marathonien ayant échappé à la crampe acide-lactique est capable d'un sprint terminal.

 La réduction motrice de la bradykinésie parkinsonienne s'accompagne après de longs délais de changements structuraux.

L'activation est en effet nécessaire à la conservation d'un trophisme et d'un statut histologique normaux; elle l'est d'autant plus que la différenciation est plus élaborée, ce qui est le cas des myofibrilles. Un muscle complètement désactivé, par énervation par exemple, voit disparaitre par atrophie ses fibres rapides en deux semaines au terme desquelles un muscle rapide devient un muscle lent au sarcoplasme prédominant et sans myofibrilles ni excitabilité faradique.

Dans le Parkinson, l'altération structurale consécutive à la raréfaction de l'activité motrice n'est certes pas aussi rapide parce que la perte de fonction n'est pas totale, mais l'inactivité progressive, dédifférentiatrice et atrophiante, des fibres cloniques tend au fil des années à induire leur hypoplasie.

Cette lente transformation du système musculaire parkinsonien en blocs de fibres lentes, au sein duquel quelques fibres rapides maintiennent jusqu'à la quasi-aplasie terminale la persistance des reflexes, se traduit dans la fonction par une démarche festinante, en une pièce, et dans l'attitude par une posture fœtale, tête et tronc penchés, genoux fléchis, épaules en antéposition, avant-bras en flexion-pronation, attitude analogue à celle du fœtus dont les fibres cloniques ne commencent à se différencier qu'après la naissance.

 MECANISME PATHOGENIQUE

Il est réputé inconnu. Il le restera si l'on ne résout pas un blocage biologique qui septicémise encore la pathologie dégénérative et qui concerne la confrontation de deux dogmes.

En 1882, Conheim formulait un dogme selon lequel " il existe au sein d'un tissu adulte une inclusion de cellules restées au stade embryonnaire et gardant à l'état latent leur pouvoir de prolifération" ( théorie des inclusions).

A la même époque, Ramon Y Cajal nobélisé en 1906, formulait un autre dogme, selon lequel " le tissu nerveux est immuable ; aucun neurone ne peut être généré ou remplacé après le développement embryonnaire"(théorie du fixisme neuronal).

Le tissu nerveux faisait-il donc exception? Était-il démuni de cellules blastiques, aptes à la division ?

Un troisième dogme eut dû les départager, à savoir que le virus ne peut survivre et se développer que dans un tissu ayant une activité mitotique. Dès lors que l'encéphalite virale existe, on ne peut nier l'existence de la poliomyélite, en ce qui concerne la maladie de Parkinson est l'encéphalite épidémique de von Economo qui en fut la plus grande pourvoyeuse entre 1916 et 1930, il était évident que le fixisme de Ramon y Cajal était caduque.

Cette erreur a été reconnue il y a plusieurs décennies et lentement, comme à contre-cœur car les dogmes ont la vie dure, il a bien fallu constater successivement que les cellules gliales se divisaient, que la myélogénèse ne s'achevait qu'après la quarantaine, que le système nerveux central présentait une plasticité impliquant plus qu'une adaptation des connexions existantes, et finalement que des cellules blastiques sont toujours présentes dans le cerveau adulte des rongeurs et de l'homme avec capacité de proliférer in vitro ( Weiss, Reynolds).

La prolongation de l'erreur s'explique par le faible taux de la fraction blastique ( de 0,1 à 0,5 % ), par la faible durée de la phase mitotique ( quelques minutes ) et par la localisation dissiminée et insulaire de cette fraction dont l'activité est latente, discontinue et fugace.

La levée de cette hypothèque doctrinale libère la compréhension de la pathogénie parkinsonienne.

Cytolyse

Tout d'abord, la maladie de Parkinson apparait quand le nigrum a perdu 70 à 80 % de ses cellules et le degré d'akinésie est proportionnel à cette perte neuronale.

Or l'appauvrissement sénile des parenchymes frappe toutes les populations cellulaires et la population neuronale ne fait pas exception: le cerveau subit une perte quotidienne de 100.000 neurones à partir de la cinquantaine, Cette déperdition sénile est de type linéaire: 1, 2, 3, 4, 5, .. , conforme à la destruction de cellules fonctionnelles qui sont sans potentiel mitotique.

Neuroblaste

Mais. "les cellules nerveuses détruites au cours de la maladie de Parkinson ne sont pas les mêmes que celles qui sont touchées au cours du vieillissement normal et leur disparition se produit selon une courbe différente, plus rapide et exponentielle"(Y. Agid). Ce mode exponentiel (2,4,8,16,32,64,...) est celui des cellules embryonnaires, à potentiel blastique, dont les deux cellules-filles résultant de la division sont elles-mêmes génératrices.

De sorte que la perte d'une cellule neuronale est limitée à elle-même et réduit linéairement le stock cellulaire (réduction arithmétique) alors que la perte d'une cellule neuroblastique est celle de toute sa filiation et réduit exponentiellement ce même stock (réduction géométrique).

La loi de Conheim rend donc compte et éclaire la cinétique parkinsonienne de raréfaction cellulaire.

Encéphalite

Le déterminisme neuroblastique éclaire aussi la si déconcertante particularité de la pathogénie parkinsonienne, à savoir la discrétion des altérations neuronales dans le Parkinson consécutif à l'encéphalite épidémique. On s'attendait à une cytolyse massive du locus niger. Il n'en fut rien. Non seulement "on n'observa pas de lésions en foyer visibles macroscopiquement" mais au contraire "l'intégrité à peu près complète des cellules nobles" (Savy).

Les neurones différenciés n'étaient donc pas concernés alors que l'épuisement de la réserve neuroblastique ne permettait pas "que le processus de dégénérescence une fois amorcé soit susceptible de disparaitre, ni même de régresser ou de se stabiliser". Privé de cette réserve blastique, le candidat au Parkinson maintenait une boucle de régulation nigro-striée avec son seul stock cellulaire déjà fonctionnel, dont la raréfaction au fil du temps n'était plus compensable.

Tabagisme

Encore plus déconcertante est la constatation, confirmée par toutes les enquêtes, que le tabagisme réduit le risque parkinsonien de moitié.

Le déterminisme neuroblastique éclaire ce phénomène inattendu. En effet, plus longtemps la réserve neuroblastique reste quiescente, plus longtemps elle conserve son potentiel mitotique et plus tardif est l'épuisement incompensable de cette réserve.

De surcroît, la phase mitotique constitue une période de vulnérabilité particulière; tous les agresseurs ( toxiques, ionisants, viraux, métaboliques) y trouvent leur période d'élection.

De sorte que l'état quiescent conjugue deux effets, économique et protecteur, qui retardent l'appauvrissement sénile de la population neuronale.

Or, parmi les stimulants neuro-mitotiques, l'oxygène se situe en première place. Non seulement il est nécessaire à la survie du neurone, qui ne résiste que quelques minutes à l'anoxie, mais il est indispensable à la mitose et "la privation d'oxygène est incompatible avec la division" ( Branca ).

Le tabagisme induit une intoxication frustre mais prolongés à l'oxyde de carbone. Ce dernier forme avec l'hémoglobine une combinaison plus stable que celle que l'hémoglobine forme avec l'oxygène. L'état d'hypoxie qui en résulte, quand il est maintenu ou permanent, est incompatible avec l'enclenchement d'une cinétique divisionnelle des neuroblastes. Le tarissement du potentiel blastique en est retardé et ce report a pour le fumeur un effet protecteur contre le Parkinson.

Cet effet illustre l'aphorisme de Cl. Bernard selon lequel "tout est poison, rien n'est poison; c'est la dose qui fait le poison". Car l'intoxication professionnelle profonde à l'oxyde de carbone est inductrice de maladie de Parkinson par la cytolyse neuronale qu'elle provoque, alors que la même intoxication, prolongée mais légère, se borne à inhiber la cinétique divisionnelle.

Vie urbaine

Il en est de même du facteur de risque parkinsonien que constitue la vie à la campagne contrastant avec l'effet protecteur de la vie citadine. L'atmosphère rurale est oxydante alors que l'atmosphère urbaine est réductrice et induit une hypoxie oxycarbonée de 1-2 ( Lyon ) à 5-6 (Paris)  cent-millièmes dans les rues les plus fréquentées.

La même cause produit un même effet protecteur, proportionnel au taux oxycarboné qui est plus faible que dans le tabagisme, en faveur de la vie en atmosphère urbaine

En résumé, l'âge réduit le potentiel cytofonctionnel nigrique comme il appauvrit celui de toutes les autres populations cellulaires. Cet appauvrissement naturel est linéaire. Il s'y ajoute dans le Parkinson un appauvrissement exponentiel quand la fraction blastique est concernée par une agression ( virale, toxique, métabolique). La conjugaison de ces deux facteurs de réduction précipite l'involution numérique en dehors de la norme et provoque un dyschronisme avec l'involution de l'effecteur striatal.

Quand cette réduction atteint 20 à 30 % du potentiel nigrique la marge de tolérance est débordée et le Parkinson s'instaure.

LA MALADIE DOPATHERAPIQUE (usage de la L. Dopa chimique)

A la triade symptomatique classique : hypertonie, tremblement et akinésie, il faut ajouter actuellement la désagrégation motrice iatrogène.

Elle survient chez 75 % des parkinsoniens après 5 à 7 ans de traitement dopathérapique, traitement actuellement généralisé. Elle ajoute à la maladie des symptômes qui n'étaient pratiquement jamais observés avant l'introduction de ce traitement.

Ces symptômes sont ceux d'une activation incohérente de la motricité avec blocages, mouvements anormaux, dyskinésies, phénomènes dits" on-off" ou yoyoing, qui témoignent d'une dislocation motrice fonctionnelle.

Il convient d'en analyser le mécanisme, la réversibilité, la correction ou la révision.

Irréversibilité

Les vices d'un tel système apparaissent avec le temps ( 3 à 4 ans), concernent 75 % des parkinsoniens après 5 à 7 ans, délai à partir duquel la déchéance motrice devient irréversible. Que se passe-t-il qui explique cette transformation?

Rappelons d'abord que c'est l'activation qui conditionne et maintient le nombre de fibres nerveuses. Chaque fibre, prise isolément, n'est pas capable de laisser passer l'influx sous des intensités différentes; elle apporte une seule incitation élémentaire, toujours la même ( loi du tout ou rien d' Adrian). De sorte que le nombre de fibres est et reste proportionnel à l'importance fonctionnelle de l'effecteur.

Or l'activation directe du striatum par la L-dopa constitue un shunt pour le nigrum qui se trouve fonctionnellement exclu. Tout se conjugue pour que son hypoplasie, qui atteint déjà 70 à 80 % quand s'instaure le Parkinson, se complète sous l'influence, d'une part, d'une freination permanente et majorée due aux fibres cholinergiques émises par un striatum suractivé et d'autre part par l'aplasie des fibres dopaminergiques désactivées par l'apport dopaminique artificiel. Avec le temps, cette dérivation artificielle induit un changement de statut. La béquille devient prothèse car on passe alors d'une viciation à prédominance fonctionnelle à une viciation organique par disparition de la boucle de régulation.

Correction

Les adjuvants de la dopathérapie peuvent retarder le déclin final en stimulant la dopamine endogène (amantadine) ou en stimulant ses récepteurs ( bromocriptine) ou encore en levant le frein cholinergique (anticholinergiques), mais ils restent incapables de corriger un effet pervers organiquement fixé.

Révision

La dopathérapie ne constitue pas la solution du Parkinson parce que sa visée est palliative, que son effet est temporaire et que son prix est d'interdire la guérison.

Or, l'objectif curatif reste le principe de l'action thérapeutique. Il reste à la définir.

THERAPEUTIQUE

La stratégie qui consiste à pallier l'insuffisance du nigrum par un apport artificiel de dopamine a à son actif de faire bénéficier le parkinsonien d'un sursis moyen de cinq années avant la déchéance motrice et de rapprocher sa longévité de la longévité moyenne.

A son passif, elle ajoute au Parkinson un syndrome iatrogène - la maladie dopathérapique - et surtout elle interdit la guérison en faisant payer une amélioration fonctionnelle temporaire du prix exorbitant que constitue le tarissement complet et définitif du potentiel cytofonctionnel nigrique, déjà amputé des trois-quarts quand survient la maladie.

Cette stratégie est à réviser parce que, comme la cortisone dans le rhumatisme, une euphorie éphémère est payée d'une majoration du syndrome.

Nous proposons d'inverser cette stratégie, c'est à dire de rétablir l'équilibre de la régulation nigro-striée en conformant le striatum au potentiel du nigrum plutôt que de conformer le nigrum au potentiel du striatum par un apport médicamenteux artificiel et aplasiant.

En voici le fondement, le moyen et le résultat

1° Le fondement

Dans la boucle de régulation nigro-striée, c'est l'équilibre fonctionnel entre l'inducteur nigrique et le récepteur striatal qui importe.

C'est ainsi que l'individu nonagénaire ou centenaire a un potentiel cytofonctionnel du nigrum inférieur à celui du parkinsonien débutant, sans être parkinsonien pour autant. A cet âge avancé, l'involution du striatum, dès lors qu'elle a été synchrone de celle du nigrum, a maintenu l'équilibre de la boucle fonctionnelle. C'est donc cet équilibre qui importe et non pas la valeur absolue du potentiel nigrique. C'est pourquoi la morbidité parkinsonienne décline après 75 ans et disparait après 80 ans: l'équilibre fonctionnel se situe alors à un étiage bas, mais normatif.

De même chez l'enfant, la spécification fonctionnelle mélanique du nigrum n'est pas immédiate. Les grains lipoïdes apparaissent à la première année; ils se pigmentent à l'âge de dix ans et ne se mélanisent complètement qu'à quinze ans.

L'enfant n'est pas parkinsonien pour autant, parce que le striatum, pour sa part, n'acquiert que progressivement sa maturation organogénétique et n'achève sa myélinisation que plusieurs années après la naissance.

Là encore, c'est l'équilibre fonctionnel qui prévaut et non la valeur absolue du potentiel du nigrum.

Cette prévalence de l'équilibre fonctionnel s'exprime encore dans l'incidence de morbidité en fonction de la différenciation mélanique. A récepteur striatal identique, plus la différenciation fonctionnelle mélanique est élevée plus résistant est l'équilibre homéostasique du couple nigro-strié et moindre est la morbidité parkinsonienne.

La neurocrinie des chromo-lipoïdes, colorant des cellules nerveuses et surrénales, favorise les races les plus pigmentées : les noirs, les asiatiques, les orientaux et les méditerranéens. Cette suractivation fonctionnelle les fait bénéficier d'une faible morbidité parkinsonienne. Il en résulte un gradient nord-sud de la maladie au détriment des populations les plus septentrionales avec un pic aux Etats-Unis, en Angleterre et en Finlande ainsi que, dans un même biotope, au détriment des sujets américains de race blanche par rapport aux noirs.

C'est l'équilibre fonctionnel de la boucle qui est déterminant, c'est à dire le potentiel cytofonctionnel relatif de ses composants, nigrum et striatum, et non leur masse absolue qui varie au cours de la vie.

Que le striatum s'accommode du statut immature du nigrum comme chez l'enfant ou involutionnel comme chez le vieillard ou suractif comme chez l'individu mélanique et la boucle perd sa précarité en même temps que sa morbidité parkinsonienne.

C'est donc l'équilibre de la boucle qu'il convient de restaurer. Peu importe qu'elle soit de type infantile ou sénile pourvu qu'elle subsiste, ce que ne permet pas la stratégie dopathérapique actuelle qui, au contraire, l'élimine.

Cet objectif se présente biologiquement comme de réalisation facile. Le Parkinson apparait en effet quand le nigrum a perdu 70 à 80% de son potentiel. C'est un différentiel qui excède les possibilités d'une correction homéostasique non assistée, mais il situe aussi la marge de tolérance qui s'avère large. Il suffit d'une faible action réductrice sur le striatum pour abaisser son niveau fonctionnel à un étiage conforme au potentiel du nigrum.

La micro-striatotomie en offre un moyen biologiquement simple et élégant.

2° Le moyen

Réduire le potentiel cytofonctionnel du striatum à un niveau qui restaure l'équilibre homéostasique de la boucle nigro-striée est réalisable dans des conditions non-chirurgicales au moyen du Gamma-unit.

Pour les thérapeutes qui en disposent, "c'est une machine géniale, simple, indolore, précise, fiable et sans danger pour le tissu cérébral sain" (professeur R. Sedan, chaire de neurologie à l’hôpital Timone à Marseille). De fait, elle permet de délivrer avec une précision de l'ordre du 1/1O mm un rayonnement gamma focalisé par effet de loupe au moyen d'un casque à collimateurs.

ASPECTS TECHNIQUES

1.  LE PRINCIPE

Le GAMMA-UNIT délivre une dose unique de radiations ionisantes à partir de 201 sources de Cobalt 60, réparties sur une sphère. Chaque rayonnement est focalisé sur la cible, dont la localisation exacte a été déterminée, au préalable, par les techniques modernes d'imagerie en 3 dimensions (TDM, IRM, artériographie). Au niveau de la cible, où tous les rayons convergent, la dose est suffisante pour entrainer des lésions tissulaires. En dehors de ce volume, l'irradiation est suffisamment faible pour préserver l'intégrité des structures encéphaliques.

Cette "microchirurgie sans bistouri" permet de réaliser en quelques minutes et en procédure ambulatoire des micro-destructions punctiformes au niveau du striatum et de diminuer ainsi, à la demande, son potentiel cytofonctionnel.

Les rapports anatomiques du nigrum et du striatum, qui différent chez l'homme de ceux de l'animal, se prêtent à cette micro-striatotomie punctiforme. Les deux formations sont dissociées et le nigrum, minuscule poisson-pilote du striatum, n'occupe que quelques millimètres cubes à la base du cerveau, masse contrastant avec celle du striatum effecteur.

STRIATUM

Le Gamma-Unit permet cette radio-puncture réductrice avec une souplesse d'application qui est sans limites. Elle est réalisable avec une précision absolue, dispersée d'une manière homogène, étalée dans le temps conformément à l'effet clinique désiré, réitérable à volonté en raison de sa rapidité et de son innocuité et peut être limitée au strict nécessaire pour le rétablissement de l'équilibre de la boucle nigro-striée. Ce rétablissement, en début de Parkinson, n'implique qu'une chiquenaude réductrice du striatum aux fins de maintenir l'équilibre nigro-strié dans les limites larges (80 %) tolérées par l'homéostasie naturelle du système.

3° Le résultat

La maladie n'existant pas chez l'animal, peut-on connaître les effets d'une telle micro-puncture réductrice du striatum chez l'homme ?

Des centaines de parkinsoniens ont subi une telle procédure.

Certes, la visée était autre: il s'agissait d'insérer dans le striatum des cellules embryonnaires ou corticosurrénaliennes présumées dopamine supplétives.

Il s'est avéré - c'était biologiquement prévisible - que les cellules embryonnaires ne sont pas fonctionnelles et que les cellules surrénaliennes ne sont pas longévives. Les unes comme les autres ne corrigent pas la déficience nigrique mais les effets immédiats et retardés de cette chirurgie sont significatifs.

L' acte opératoire, qui provoque une dilacération disséminée des connexions neuronales du striatum par les ponctures et incisions, est systématiquement suivi, quels que soient la nature et le mode opératoires, d'une amélioration motrice immédiate, puis, après 2 à 12 semaines, d'une amélioration motrice progressive.

L'amélioration motrice immédiate correspond à la période réactionnelle qui suit la dilacération neuronale du striatum dont elle réduit la fonction, cette réduction étant temporairement majorée par l'effet congestif et œdémateux.

Quand, après six semaines, les phénomènes inflammatoires étant résorbés, s'instaure la cicatrisation gliale, il subsiste la réduction cytofonctionnelle définitivement acquise du striatum;

Cette dénervation partielle du striatum n'est pas curative. Au bout d'une année ou moins l'évolution parkinsonienne reprend. Le caractère temporaire de ce résultat procède de ce que seuls des cas très évolués ont justifié cette chirurgie à crâne ouvert qui dure plus de six heures pour les micro-injections de cellules fœtales ou est obérée de 2,5% de mortalité et de 20-30% de complications pour l'implantation de cellules surrénaliennes.

On n'opère pas à crâne ouvert des Parkinsons débutant. Cette chirurgie lourde est réservée aux cas très évolués dans lesquels la rupture de l'équilibre nigro-strial est devenue fixée ou nécessiterait une réitération de l'acte chirurgical jusqu'à ce que soit obtenue la nécessaire et suffisante réduction du potentiel striatal. Or, on ne recommence pas une telle chirurgie. L'important est que cette réduction du potentiel striatal soit efficiente; le reste est question de précocité et d'adaptation posologique.

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La gamma micro-striatotomie balaie tous les obstacles.

Ambulatoire, quantifiable, sans danger, réitérable à volonté, modulable avec le statut évolutif, elle est applicable dès le diagnostic établi avec une posologie minimale et une efficacité proportionnelle à la précocité d'application.

 Or, cette précocité dans le diagnostic va dans le sens du progrès actuel

Plus de 1200 spécialistes du monde enlier ont participé au Second Congrès International des Mouvements Anormaux qui s'est tenu à Munich du 23 au 26 juin 1992. Sur les 500 à 600 communications, une majorité concernait la maladie de Parkinson. Nous mentionnerons particulièrement les progrès en cours.

Diagnostique : Les critères de diagnostic s'affinent dans le but de distinguer plus tôt la maladie de Parkinson des autres syndromes parkinsoniens, tant sur le plan clinique que grâce à l'imagerie médicale. Ainsi, la caméra à positons, encore au stade de recherche, permet la mise en évidence dans le striatum (structure du cerveau affectée dans la maladie de Parkinson) d'une diminution de la fixation de la Dopa (marquée au fluor 18), alors que les récepteurs dopaminergiques sont conservés (et même augmentés en nombre).

Jean-Pierre Willem